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Modelo de queso suizo para el análisis de riesgos y fallas

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La gestión de riesgos es un tema candente aquí en el Blog de calidad desde antes de la publicación de ISO 9001: 2015. Hoy voy a hablar sobre un tema que puede ayudar a desarrollar aún más su conciencia del riesgo  El Método Swiss Cheese es un enfoque para comprender cómo ocurren las fallas de su organización. Esto le permite mejorar el análisis de riesgos y el aprendizaje en su negocio.

Antes de continuar con el texto, me gustaría aclarar que este no es un método prescriptivo, está más cerca de un modelo mental que de un método. Por lo tanto, no tendrá un tutorial o un diagrama. Se trata más de principios y formas de pensar sobre posibles eventos de la empresa.

¿Qué es el modelo de queso suizo?

Después de estudiar las causas de varios desastres, James T. Reason propuso el modelo en 1990. Swiss Cheese es una forma de explicar por qué ocurren fallas, accidentes, desastres y fallas en sistemas complejos. Por lo tanto, es un modelo que funciona muy bien para el análisis, gestión y prevención de riesgos

En la estructura representativa de Reason, el modelo explica que cualquier componente de una organización puede considerarse un segmento (de queso). La administración es un segmento, la asignación de recursos es otro segmento, infraestructura, programa de seguridad, controles de calidad, programas de calificación y competencia, soporte operativo, cultura, liderazgo, todos los elementos de un sistema.

 

Sin embargo, estos elementos no son perfectos. Por supuesto, contienen defectos y debilidades. Por lo tanto, cada uno de estos componentes se representa como lonchas de queso suizo porque los agujeros de queso representan estas deficiencias.

Si estas debilidades se alinean en cada segmento, es decir, un “agujero” común en cada capa, tendrá un desastre.

 

 

¿Cuáles son los conceptos principales del modelo?

En este modelo, asumimos que pequeñas fallas pueden llevarnos a grandes eventos. Si has visto la serie de HBO Chernóbil  en el último episodio, será más fácil de entender. Cuando Valery Legasov explica por qué explotó el núcleo de la planta, el modelo de queso suizo se hace evidente. Tener la alineación de los agujeros de queso y disparar el gatillo correcto, realmente puede tener una catástrofe.

NOTA: sugiero ver la serie con esta mentalidad de riesgo y disfrutar aprendiendo de por vida. Pero les prevengo que contiene escenas fuertes, je je.

James Reason aportó algunas ideas que condujeron a la construcción de esta teoría integrada llamada queso suizo:

  • Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o convergencia de múltiples factores.
  • Los factores pueden variar desde actos individuales hasta errores organizativos o sistémicos.
  • Las fallas que pueden contribuir a un evento catastrófico no tienen un impacto significativo cuando ocurren de forma aislada.
  • Los seres humanos son propensos a errores operativos y, por lo tanto, requieren sistemas que estén diseñados adecuadamente para mitigar estos riesgos.
  • Muchos factores que contribuyen a un accidente están latentes, es decir, a veces están alineados pero inactivos, esperando el desencadenante que los desencadenará en cualquier momento.

Según el modelo, casi todos los eventos adversos ocurren debido a la combinación de dos factores: fallas activas y latentes.

La falla activa es cuando alguien en algún momento decide, por ejemplo, no usar equipo de seguridad, no seguir el procedimiento estándar o cualquier otra actividad que eventualmente se requiera.

Una falla latente es una falla incrustada en el proceso, procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa. Estas son fallas que esperan ser activadas por una falla activa.

Por ejemplo, supongamos que tiene una máquina en su empresa donde necesita limpiar periódicamente los desechos inflamables. Por alguna razón, esta limpieza no ocurrió. Es decir, una falla activa. Al mismo tiempo, los sistemas de alarma contra incendios están caídos o defectuosos. Eso sería un defecto latente.

Si esta situación fuera real, estaríamos a punto de presenciar un accidente de incendio.

Aplicando el modelo de queso suizo a mi sistema de gestión

Aunque no es un método prescriptivo como FMEA o incluso una herramienta como la Matriz de riesgos , este modelo nos ayuda a reflexionar sobre los problemas que ocurren en nuestra empresa y mejorar nuestro análisis de riesgos. ¿Alguna vez se ha detenido a pensar que las no conformidades son la materialización de los riesgos identificados?

Si comenzamos utilizando el enfoque del queso suizo para hacer un análisis de causa sistémico y luego actualizar los riesgos identificados, o registrar nuevos riesgos, ya estamos cumpliendo con la norma ISO 9001: 2015, requisito 10.2.1, letra e: “si fuera necesario, actualizar los riesgos y oportunidades determinados durante la planificación”.

Y, por supuesto, no se trata de ISO 9001 o ISO 45001, por ejemplo. En todos los estándares de gestión o excelencia, este pensamiento puede ser útil, porque estamos hablando de mejorar el sistema de gestión y no de los estándares. Pero si el enfoque de alimentación de riesgos no es suficiente, podemos usar este modelo de conciencia para identificar posibles errores y fallas en el sistema de gestión. Esto nos ayudaría a comprender los factores críticos que pueden contribuir a la insatisfacción del cliente, por ejemplo.

Así como una serie de éxitos también puede contribuir al éxito de un proyecto o proceso. Podría utilizar el enfoque del queso suizo para comprender cómo se alinearon estos factores. Todas estas fortalezas se pueden incorporar en los procesos para que sean más propensas a realizar mejores entregas.

Vea bien, todavía estamos hablando de disminuir la probabilidad o mitigar el impacto de un riesgo pero ahora podemos estructurar las causas de esos riesgos al pensar en el modelo de queso suizo. Esto puede contribuir a que nuestras acciones de mitigación sean más efectivas y sistémicas.

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